Особенности дифференциальной диагностики и оказания неотложной медицинской помощи при комах на догоспитальном этапе

После опроса свидетелей необходимо продолжить осмотр пациента, пытаясь получить дополнительную информацию о нем из его документов. Для этого необходимо осмотреть карманы и бумажник пациента в поисках рецептов на определенные лекарства или самих лекарств (например, противосудорожных, антигипертензивных, инсулина и т. д.), карточек диабетика или эпилептика, адресов и номеров домашних телефонов. Чтобы избежать юридических проблем, рекомендуется осмотреть содержимое карманов пациента в присутствии свидетелей и составить опись всех найденных предметов.
Оценка состояния пациента должна начинаться с дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Изменения в дыхательной системе обычно отражают поражение ствола мозга. Тахипноэ в коме характерны для дыхательной недостаточности и гипоксии. Редкое глубокое дыхание (тип Куссмауля) возникает при диабетической коме, ацидозе, уремии и отравлении метанолом или гликолем. Нерегулярное дыхание Чейна-Стокса часто наблюдается при кровоизлиянии в мозг, опухолях мозга и дегенеративных заболеваниях центральной нервной системы.
Гипоксия является независимым предиктором плохого прогноза у коматозных пациентов, поэтому при наличии дыхательных нарушений необходима ранняя коррекция. Брадикардия (особенно синдром Могани-Адамса-Стокса) и тахикардия (>150-160 уд/мин) могут быть независимыми причинами комы. Внутричерепная брадикардия развивается постепенно и связана с повышением внутричерепного давления. Повышение артериального давления наблюдается при объемных процессах в головном мозге и других причинах внутричерепной гипертензии. Гипотонию следует немедленно устранить, так как она приводит к снижению церебрального перфузионного давления и вторичному повреждению мозга.
Существует три основные причины внезапной и длительной потери сознания: эпилепсия, острое нарушение мозгового кровообращения и гипогликемия. Конечно, травматическое повреждение головного мозга необходимо упомянуть еще раз как возможную причину или следствие внезапной потери сознания. Поэтому при обследовании пациента травматическое повреждение головного мозга должно быть исключено в первую очередь. Гемипарез и другие очаговые неврологические признаки, а также артериальная гипертензия указывают на острое нарушение мозгового кровообращения. Новые прикусы языка и старые рубцы на языке характерны для эпилепсии, как и для судорожного синдрома, связанного с потерей сознания. [8]
При наличии признаков подкожных инъекций в типичных местах следует заподозрить сахарный диабет, а при наличии множественных внутривенных инъекций - злоупотребление психоактивными веществами. При подозрении на гипогликемию следует немедленно ввести внутривенно 40-60 мл 40%-ного раствора глюкозы, не дожидаясь анализов для подтверждения гипогликемии. Это не повредит пациентам с другими причинами комы (даже гипергликемической), но спасет жизнь пациентам с гипогликемической комой.
Информация, полученная при внешнем осмотре пациента, является важным показателем для оценки его состояния и определения причины комы. Цианоз может указывать на гипоксию. Розовая кожа и ярко-красная кровь характерны для отравления угарным газом. При циррозе печени и печеночной коме может наблюдаться отек брюшной и грудной стенок и отчетливый венозный рисунок. При отравлении барбитуратами иногда наблюдаются геморрагические волдыри, возникающие в результате постурального напряжения.
Запах изо рта также помогает диагностировать кому. Запах мочевины характерен для уремической комы, запах ацетона - для кетоацидотической комы, а запах моченых яблок - для печеночной комы. Важно отметить, что запах алкоголя обычно не характерен для комы, но может наблюдаться у пациентов с травматическим повреждением мозга, инсультом и диабетической комой.
Тщательный осмотр головы необходим для исключения черепно-мозговой травмы. Периорбитальная гематома («симптом очков») и истечение жидкости из ушей и носа указывают на перелом основания черепа. Новые прикусы языка свидетельствуют о недавних генерализованных судорожных припадках и эпилептической коме. Спазмы и ригидность затылочных мышц указывают на возможную эпилептическую, геморрагическую или токсическую кому.
Таким образом, оценив состояние пациента как коматозное, фельдшер в первую очередь должен найти ответы на следующие принципиально важные вопросы:
1. Какова скорость развития комы.
2. Имеются ли какие-нибудь признаки травмы (при наличии видимых повреждений необходимо определить, являются ли они причиной комы или получены в процессе ее развития).
3. Возможна ли экзогенная интоксикация (случайное или преднамеренное употребление токсических веществ, медикаментов и др., несчастные случаи вследствие ингаляции ядов: летучих жидкостей, продуктов горения, бытовых инсектицидов и т. п.).
4. Какая клиническая картина предшествовала развитию комы, выявить такие симптомы, как лихорадка, артериальная гипер- или гипотензия, полиурия и полидипсия, изменения аппетита, рвота, диарея, судороги, повторные потери сознания или другая неврологическая симптоматика.
5. Имеется ли у больного какое-нибудь хроническое заболевание (сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания почек, печени, щитовидной железы, эпилепсия), способное привести к коме.
6. Какие лекарственные препараты, психотропные и токсические вещества (транквилизаторы, снотворные, наркотики, алкоголь) могли быть использованы больным.
При этом необходимо помнить, что наличие какого-либо заболевания или прямого доказательства употребления какого-либо вещества не исключают других причин комы (например, травмы, инсульта, уремии и др.)
При коматозных состояниях на догоспитальном этапе недопустимо:
− проведение инсулинотерапии;
− применение средств, угнетающих ЦНС (наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов), кроме комы, протекающей с судорожным синдромом, при котором показан диазепам;
− применение средств стимулирующего действия (психостимуляторов, дыхательных аналептиков), кроме дыхательного аналептика бемегрида, пока-занного при отравлении барбитуратами в качестве специфического антидота;
− применение ноотропных препаратов (пирацетам) при нарушениях соз-нания глубже поверхностного сопора.